Patologie ginecologiche: gli esami diagnostici per la prevenzione
 

Il  primo passo per la cura di sè e la tutela della propria salute a tutte le età, consiste nella prevenzione ginecologica attraverso una serie di esami e test che consentono di individuare per tempo eventuali malformazioni, infezioni e malattie che possono colpire l' apparato riproduttivo in età fertile e nel corso della Menopausa, delicatissima fase in cui la donna subisce un importante cambiamento ormonale che poi caratterizzerà il resto della sua vita.

Di fondamentale importanza, eseguire periodicamente l' esame ecografico; il consiglio è valido anche per le giovanissime, il cui apparato può essere controllato attraverso l' Ecografia Pelvica Sovrapubica (vale a dire esterna) cosi da verificare, ancor prima dello sviluppo e dei primi rapporti sessuali, se la struttura riproduttiva presenta malformazioni. E questo è un consiglio per esperienza di vita perchè la donna ha diritto di poter scegliere se avere figli o meno e non rinunciare per superficialità nei controlli.

A seguire l' Ecografia Transvaginale, nonchè Tamponi e Pap Test da svolgere annualmente per verificare la presenza di patologie o infezioni.

L'Ecografia Pelvica sovrapubica (esterna) è un esame non invasivo molto comune nella diagnostica per immagini, che consente lo studio dell' utero, della sua mucosa ( l' endometrio) e dei suoi annessi (in particolare le ovaie) evidenziandone dimensioni, struttura e morfologia. Con tale tecnica è possibile valutare l' ispessimento endometriale, il corretto posizionamento della spirale, un' eventuale patologia d'organo sia benigna che maligna e malformazioni d'organo. Per quanto riguarda gli annessi, è possibile evidenziare la presenza di formazioni cistiche benigne o cisti complex.

Questa ecografia è tuttora l' esame di base per lo studio di tutte le forme patologiche dell' apparato riproduttivo femminile e trova molteplici applicazioni, dalle semplici affezioni infiammatorie fino alle neoplasie, apprezzabili con tale metodica; fondamentale, inoltre, il fatto che può essere eseguito su tutte le pazienti, anche su quelle molto giovani o che non hanno ancora avuto rapporti sessuali.

L’ecografia pelvica ginecologica, è uno strumento di notevole ausilio anche nei disturbi di ordine funzionale perchè in grado di valutare il grado di sviluppo e di maturazione dell’apparato riproduttivo e controllare e analizzare l’aspetto delle ovaie ed è infine da ritenersi molto utile e necessario in tutti i casi in cui si lamentino disturbi oggettivi o soggettivi di natura ginecologica.

Fondamentale, ai fini di una corretta valutazione diagnostica, è la preparazione che consiste in una dieta priva di legumi nei giorni precedenti l'esame e possibilmente l' assunzione di uno yogurt al giorno ; il giorno dell' esame deve essere rispettato un digiuno di almeno 6 ore ed avere una vescica moderatamente piena.

Altrettanto importante è portare sempre i precedenti controlli eseguiti e la documentazione clinica.

L ’Ecografia Transvaginale è un esame particolarmente utile poiché consente di osservare in modo sicuro e veloce utero, ovaie e tube di Falloppio(o salpingi), nonché gli organi circostanti, come vescica, ureteri, retto e sigma.

Proprio per questa sua versatilità l’esame ecografico ginecologico ha oggi molte indicazioni, quali:

• nel percorso diagnostico delle neoformazioni o malformazioni sospettate su base anamnestica e obiettiva a carico degli organi genitali;
• nel percorso diagnostico delle donne affette da dolore pelvico cronico o da patologie disfunzionali (ciclo mestruale irregolare) o processi infettivi che possano interessare i genitali interni;
• nella diagnosi differenziale con altre patologie addomino-pelviche in condizioni di urgenza (appendiciti, diverticoliti, coliti); 
• nel percorso diagnostico di pazienti in peri e post menopausa con sanguinamenti atipici, concorrendo a determinare i caratteri dell’endometrio e dalla cavità uterina (sospetti di neoplasie endometriali o ricerca di polipi);
• nella sorveglianza delle ovaie e dell’endometrio nelle donne con predisposizione genetica al carcinoma ovarico o sindromi familiari per tumori (BRCA mutate e/o affette da Sindrome di Lynch); 
• nei percorsi diagnostici dell’ infertilità(diagnosi, monitoraggio e assistenza alle tecniche di riproduzione assistita); 
• nel monitoraggio di terapie mediche (tamoxifene o terapie ormonali), nel controllo di esiti chirurgici (dopo miomectomie) e nel percorso diagnostico delle pazienti affette da patologia della statica pelvica (incontinenza urinaria e stipsi severa).

L' Ecografia Trasvaginale si basa sull' azione di onde sonore e non è nè pericolosa, nè dolorosa per la paziente. L' esame, infatti, di solito si svolge contestualmente con la visita ginecologica ( a meno che non ci siano altre indicazioni dello specialista); inserendo la sonda all' interno della vagina della paziente sdraiata in posizione ginecologica, le onde sonore emesse dalla sonda vengono riflesse dagli organi interni e rielaborate come immagini sul monitor dell' ecografo, permettendo dunque allo specialista di valutare lo stato delle zone di interesse.

L’ecografia transvaginale può essere eseguita in ogni momento, anche in presenza di flusso mestruale, su pazienti che hanno già iniziato l’attività sessuale, non è possibile effettuarla se la paziente non ha mai avuto rapporti sessuali. In questo caso, si preferisce sottoporre la paziente a ecografia transaddominale a vescica piena, che consente comunque una buona osservazione e monitoraggio delle medesime patologie.

L' Ecografia trasvaginale può essere pericolosa in gravidanza? Assolutamente no: l' esame infatti viene utilizzato comunemente nelle prime settimane di gestazione per osservare l’embrione e datare correttamente la gravidanza stessa (mentre in seguito, l’ecografia transaddominale offre immagini migliori) e per effettuare la cervicometria (ossia la misurazione della lunghezza del collo dell’utero), fondamentale per monitorare il rischio di un aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza. In casi di perdite ematiche si utilizza per valutare un rischio di aborto o identificare un aborto in corso. 

Il Pap test (test di Papanicolaou, dal cognome del medico che lo ha inventato) e il test per il Papilloma virus (HPV-DNA test) sono due esami di screening, che si effettuano cioè anche in donne sane senza alcun segno di possibile malattia. Lo scopo è individuare precocemente tumori della cervice uterina o specifiche alterazioni, sempre a livello delle cellule del collo dell’utero, che col passare del tempo potrebbero diventare tali. Prima dello sviluppo dell’HPV-DNA test, per questi screening veniva impiegato il solo Pap test, eseguito ogni 3 anni, il cui utilizzo nelle donne dopo l'inizio dell'attività sessuale o comunque a partire dai 25 anni di età ha contribuito significativamente a ridurre la mortalità per tumore dell' utero.Oggi per le donne sopra i 30 anni si impiega l’HPV-DNA test e solo se questo dà un risultato positivo si effettua il Pap test, che quindi è diventato un esame di completamento.

Il Pap test si effettua con le stesse modalità di una visita ginecologica, durante la quale si applica lo speculum, uno speciale strumento che dilata leggermente l'apertura vaginale e permette di vedere il collo dell'utero e di effettuare un piccolo prelievo di materiale. L’operatore preleva una piccola quantità di secrezioni dal collo dell'utero tramite un piccolo spazzolino e poi le dispone su un vetrino, fissandole con uno spray apposito. Su questo campione, e nello specifico sulle cellule esfoliate dal tessuto di rivestimento della cervice nella parte che sporge nel canale vaginale, si farà l’esame citologico in laboratorio, esaminandolo con appositi metodi di colorazione e un approfondito esame computerizzato.

Non vi sono controindicazioni particolari per effettuare questo esame, ma prima di sottoporvisi è necessario avere alcune accortezze, per permettere la raccolta di un campione ottimale. Infatti il Pap test non va fatto durante le mestruazioni (si consiglia almeno 5 giorni prima o dopo) e non devono esserci perdite ematiche in atto. Si dovrebbero inoltre evitare i rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti. Se il materiale raccolto non è ottimale è possibile che il risultato del test non sia leggibile e vada quindi ripetuto.

La gravidanza, invece, non rappresenta una controindicazione all'indagine, anche se è bene informare chi esegue l'esame della propria condizione. Ugualmente, l'uso di contraccettivi orali o la presenza di una spirale intrauterina sono irrilevanti ai fini del test.

Le donne in menopausa dovrebbero continuare a sottoporsi all'esame, anche se non hanno più rapporti sessuali, almeno fino ai 65 anni; infatti il test può fornire informazioni rilevanti sullo stato dell'endometrio uterino. Anche nel caso di assenza di rapporti è, comunque, raccomandabile aderire al programma di screening. Il Pap test può essere eseguito anche nelle donne vergini senza ledere l’imene; in questo caso, informati opportunamente e preventivamente, il medico o l'ostetrica adotteranno una tecnica più delicata, usando uno speculum apposito per le donne che non hanno mai avuto rapporti sessuali. A seconda delle caratteristiche anatomiche della donna, in questi casi potrebbe però essere difficile riuscire a prelevare dal collo dell'utero il campione di muco da esaminare. Il risultato quindi può non essere altrettanto affidabile. Nonostante queste difficoltà, le donne adulte dovrebbero comunque sottoporsi all'indagine perché, sebbene il rischio di cancro al collo dell'utero sia molto basso in una donna vergine, esistono rare forme che si sviluppano indipendentemente dall'infezione da papilloma virus (HPV) trasmessa da un eventuale partner.

Occorre anche chiarire che, mentre è vero che i tumori della cervice uterina dipendono nella quasi totalità dei casi dall'infezione virale, è anche vero che la maggior parte delle infezioni da HPV si risolvono spontaneamente e, anche quando ciò non accade, non daranno necessariamente origine a un cancro. È altrettanto importante sapere che la vaccinazione contro l'infezione da HPV non esonera dall'esecuzione del Pap test. La protezione infatti assicura una copertura solo contro i ceppi del virus maggiormente diffusi e che più spesso possono causare un tumore.

Le donne sottoposte a isterectomia totale (asportazione totale dell’utero) per un tumore dell’apparato ginecologico è bene che proseguano nel tempo i controlli oncologici indicati dal proprio medico specialista, mentre non occorre se l’utero è stato esportato per altre ragioni. Se invece l’asportazione dell’utero è stata parziale e il collo dell’utero non è stato asportato (isterectomia sub-totale), è opportuno che il test venga eseguito come da normale prassi e che la donna continui a partecipare al programma di screening.

L’ hpv test è un’indagine molecolare utilizzata per individuare il DNA del Papilloma Virus Umano (HPV), nelle cellule della cervice uterina. A differenza del Pap Test, con cui si esegue un’analisi morfologica microscopica delle cellule prelevate dalla cervice uterina, l'hpv-dna test permette un’analisi molecolare, che rivela la presenza o assenza del DNA e, quindi, dell’HPV nelle stesse cellule. L’esame può essere integrativo del Pap Test, che, nella popolazione sana, va effettuato ogni 3 anni.

L’HPV Dna Test è un esame di screening che si esegue a partire dai 30 anni di età; se negativo, si effettua ogni 5 anni.

Il Papilloma Virus Umano, HPV, è il principale responsabile del tumore al collo dell’utero: si stima, infatti, che oltre il 90% delle neoplasie insorte in tale sede sia causato da questa infezione virale.

La mortalità per tumore al collo dell’utero si è ridotta enormemente grazie ai programmi di screening con Pap Test, esame che consente la diagnosi precoce delle modificazioni indotte dalla presenza del virus, quindi l’individuazione e la cura delle:

• lesioni precancerose;
• neoplasie in stadio iniziale.

L’HPV test consente di rilevare la presenza del virus, condizione necessaria, ma non sufficiente, per la trasformazione neoplastica, quindi di individuare i soggetti a rischio in una fase precoce, anche prima che le modificazioni cellulari siano rilevabili al Pap test.

Il test consiste in un prelievo di cellule del collo dell’utero, e successiva:

• estrazione dalle stesse del DNA;
• amplificazione genica con metodica PCR;
• analisi dell’eventuale espressione dei geni virali.

Questa metodica di diagnostica molecolare permette l’individuazione del Papilloma Virus Umano e l’identificazione del genotipo virale.

Alcuni genotipi, infatti, vengono considerati ad alto rischio, altri invece, a basso rischio, sono associati ad un rischio inferiore di trasformazione neoplastica o a verruche ginecologiche, i condilomi. Similmente al Pap Test, si utilizza uno speculum che permette la visualizzazione e l’accesso al collo dell’utero, in seguito si utilizza un bastoncino per prelevare le cellule del collo dell’utero, esocervice, e del canale cervicale, che andranno poi analizzate con PCR.

L’esame è molto breve, con una durata media compresa tra i 5 e i 10 minuti, e non è doloroso; alcune pazienti possono provare un leggero fastidio durante il prelievo e si possono verificare lievi sanguinamenti in seguito al prelievo.

Il test dell'HPV ha una sensibilità maggiore nell’individuazione di future lesioni tumorali, ma una specificità minore, in quanto può identificare anche infezioni destinate a risolversi spontaneamente.

È indicato per donne che hanno compiuto i 30 anni di età, a differenza del Pap Test, che invece è consigliato dai 25 anni in poi.

Infatti, le infezioni da Papilloma Virus sono molto frequenti nelle fasce di età inferiori e tendono nella maggior parte dei casi alla risoluzione spontanea, comportando trasformazioni precancerose e cancerose nella minoranza dei casi, in un periodo di tempo di diversi anni.

Pertanto, bisogna sottolineare alcuni aspetti fondamentali dell’HPV Dna Test:

• non va effettuato prima dei 30 anni di età;
• può essere positivo senza associarsi alla presenza di lesioni pretumorali o tumorali;
• va eseguito ogni 5 anni, quando negativo;
• non è un esame di routine.

L’HPV test positivo per genotipi ad alto rischio rileva la presenza del virus, non necessariamente associata ad alterazione cellulari preneoplastiche o neoplastiche.

Tale condizione andrà approfondita con l’esecuzione di un Pap test. Nel caso in cui il Pap test rivelasse un’alterazione cellulare seguirà una colposcopiaal fine di selezionare i casi che necessiteranno di una biopsia. Nei casi in cui questi esami non dovessero evidenziare nessun tipo di anomalia, si eseguirà nuovamente l’HPV Test l’anno successivo.

Il tampone vaginale che esegue il ginecologo è un esame diagnostico indolore e rapido, che serve per rilevare la presenza di infezioni vaginali, causate da microrganismi patogeni. La cavità vaginale viene colonizzata, sin dalla nascita, da microrganismi, soprattutto di origine batterica, che formano la flora vaginale. I batteri delle pareti vaginali costituiscono una forma di difesa verso aggressori patogeni. La flora vaginale sana è costituita principalmente da Lactobacilli, batteri che garantiscono un’acidità della regione vaginale pari ad un PH tra 4 e 4,5.

Il venire meno dell’equilibrio fra questi batteri favorisce lo sviluppo di microrganismi in grado di causare infezioni vaginali, che sono tra i principali motivi per cui le donne si rivolgono ad un ginecologo.

Il tampone vaginale che esegue il ginecologo viene effettuato in presenza di alcuni disturbi vaginali:

• Dolori o arrossamento dei genitali
• Perdite anomale dalla vagina
• Pesantezza avvertita nella parte bassa del ventre
• Dolore durante i rapporti sessuali

Lo scopo del tampone vaginale che esegue il ginecologo è quello di individuare le cause di tali disturbi e curarle. Con l’esame del liquido rilevato mediante l’esame, il ginecologo può rilevare la presenza di infezioni batteriche. I principali microrganismi in grado di provocarle sono lo stafilococco, streptococco, enterococco, gardanella vaginalis, candida e altri.

Sono diversi i fattori da cui possono scaturire infezioni batteriche. L’alterazione dell’equilibrio della microflora vaginale, con sviluppo di germi che diventano patogeni, può causare una vaginosi batterica. Il principale responsabile delle vaginosi è la gardnerella vaginalis. Le infezioni a trasmissione sessuale, come la Clamidia e la Gonorrea di natura batterica e la Tricomoniasi vaginale, di natura parassitaria, alterano l’equilibrio della flora vaginale, causando notevoli disturbi che vanno curati.

È importante dunque riconoscere i disturbi provocati dai microrganismi patogeni per poterli trattare. Chiedendo informazioni al ginecologo che è la fonte più sicura da cui reperire conoscenze a riguardo.

Il tampone vaginale che esegue il ginecologo è un esame rapido ed indolore che viene prescritto ed eseguito appunto dal ginecologo.

Il termine tampone indica anche il bastoncino ovattato, simile ad un cotton-fioc, usato dal medico ginecologo per prelevare il liquido presente nella parte interna della vagina, con lo scopo di analizzarlo successivamente in laboratorio.

Per effettuare l’esame la paziente viene fatta accomodare sull’apposito lettino ginecologico con le gambe divaricate.

Il ginecologo introduce in vagina lo speculum, lo strumento che serve per allargare le pareti vaginali consentendo così il passaggio del tampone. L’introduzione dello speculum è indolore, così come quella del tampone.

Una volta divaricate le pareti vaginali, il medico ginecologo introduce delicatamente in vagina il tampone e la fa roteare per pochi secondi. La rotazione consente di prelevare secrezioni e perdite.

Il tampone viene successivamente estratto e riposto in un sacchetto sterile. Successivamente viene inviato in laboratorio per essere analizzato, e una volta avuto responso, il medico ginecologo redigerà una diagnosi ed una eventuale cura.

Per non alterare l’esito del tampone vaginale quando ci si reca dal ginecologo, bisogna seguire alcuni accorgimenti:

• Effettuare l’esame qualche giorno prima dell’inizio del ciclo mestruale o qualche giorno dopo la fine del ciclo stesso.
• Astenersi da rapporti sessuali nelle 24 ore antecedenti.
• Sospendere qualsiasi terapia antibiotica o antimicotica in corso, la settimana prima del tampone.
• Evitare terapie locali in vagina, quali ovoli e candelette
• Evitare irrigazioni vaginali
• Lavarsi in doccia e non nella vasca da bagno nelle 24 ore che precedono il tampone
• Astenersi dall’igiene intima la mattina dell’esame

Talvolta il ginecologo esegue il tampone vaginale anche durante la gravidanza per diagnosticare la presenza di infezioni che potrebbero arrecare danno alla mamma o al feto. Infezioni come la Candida e la Tricomoniasi possono essere pericolose sia per la salute della donna sia per la salute del feto. È dunque importante verificare che la donna in attesa non ne soffra con i giusti controlli ginecologici ed ostetrici. Verso la 36° settimana di gravidanza, il ginecologo può effettuare un ulteriore tampone vaginale per rilevare la presenza di altri microorganismi come lo streptococco beta-emolitico. Tale microorganismo è in grado di causare gravi danni al nascituro che può contrarre l’infezione durante il parto.

L’infezione causata dallo streptococco beta emolitico di gruppo A è curata mediante antibiotico.

Il tampone cervicale che esegue il ginecologo è un esame diagnostico simile a quello vaginale. Viene effettuato per diagnosticare  varie infezioni, fra le quali

• clamidia, di natura batterica, sessualmente trasmissibile
• virus appartenenti alla famiglia degli herpes (HPV, HSV)
• altre presenze batteriche come i micoplasmi (batteri molto piccoli e difficili da identificare).

È sempre prescritto ed effettuato dal ginecologo, quando lo stesso sospetta che l’infezione si trovi sulla cervice uterina e non sulla vagina. La cervice uterina è la porzione inferiore dell’utero, nota anche con il nome di collo dell’utero.  È rivolta in basso, verso la vagina con la quale è congiunta. La terminologia tampone cervicale indica anche il bastoncino, uguale a quello utilizzato per il tampone vaginale, con cui viene effettuato l’esame. Si tratta dunque di un bastoncino ovattato.

Il tampone cervicale che esegue il ginecologo si esegue nello stesso modo con cui viene effettuato il tampone vaginale. L’esame è indolore e rapido. Il ginecologo introduce in vagina lo speculum, per allargarne le pareti e consentire un ingresso facile e rapido del tampone. L’esame è indolore e veloce. Successivamente il medico ginecologo introduce in vagina il bastoncino ovattato, fino al collo dell’utero. Lo fa ruotare delicatamente per prelevare le secrezioni e le cellule presenti sulle cervice uterina. Una volta estratto il bastoncino, il ginecologo strofina su un vetrino il campione prelevato, che sarà poi analizzato in laboratorio.

La preparazione per una visita ginecologica con tampone cervicale è identica a quella indicata per il tampone vaginale.

• Effettuare l’esame qualche giorno prima dell’inizio del ciclo mestruale o qualche giorno dopo la fine del ciclo stesso.
• Astenersi da rapporti sessuali nelle 24 ore antecedenti.
• Sospendere qualsiasi terapia antibiotica o antimicotica in corso, la settimana prima del tampone.
• Evitare terapie locali in vagina, quali ovoli e candelette
• Evitare irrigazioni vaginali
• Lavarsi in doccia e non nella vasca da bagno nelle 24 ore che precedono il tampone.